在麻醉术和无菌术尚未出现之前，外科手术受制颇多，风险极高。随着这两项技术的出现与推广， 外科学在19世纪下半叶迎来了飞速发展的时期。正是在这样的时代背景下，一批具有开创精神的外科医生相继涌现，他们不仅借助新技术突破外科“禁区”，更以实践推动外科学不断进步。

开腹手术不再是“禁区”

正是在这样的时代氛围中，1829年出生于普鲁士（今德国境内）的西奥多·比尔罗特走上了医学之路。他原本立志成为音乐家，但他的家人认为音乐难以谋生，最终使他转而投身医学。尽管如此，他一生都钟情音乐，并与著名作曲家勃拉姆斯结下深厚友谊。事实上，历史上不乏拥有极高音乐素养的外科医生，这并非偶然。因为外科学是一门高度依赖“手头技艺”的学科，与乐器演奏颇有相通之处。

比尔罗特的求学经历极为丰富，他先后在哥廷根、柏林、维也纳、巴黎等地研习，并于1852年获得医生资格，随后成为柏林的一名外科医生。尽管在柏林的发展并不顺遂，他仍得以师从名医，积累经验。1860年， 他受聘前往瑞士苏黎世，在7年间为8000余名患者实施手术，临床经验极为丰厚。

当时，外科手术的失败率依旧居高不下，许多医生不愿正视失败，比尔罗特却选择直面。他每年都会系统总结自己的手术经历，并公开发表报告，坦诚记录失败与教训。他坚信，唯有不断反思失败，方能推动外科技术的进步。在他的示范下，越来越多的外科医生开始重视病例总结，这一举措对外科学的发展产生了深远影响。

19世纪末， 无菌术的出现堪称划时代的突破。比尔罗特敏锐地认识到其价值，并率先将这一技术从英国引入欧洲大陆。随着无菌术的普及，开腹手术不再是“禁区”，比尔罗特正是首创胃肠手术的先驱。

1872年， 比尔罗特成功完成首例食管部手术；1873年， 他施行了首例喉切除术，完整切除了患者喉部的肿瘤。1881年，比尔罗特接诊了一位患有胃癌的女性，其肿瘤位于幽门（属于胃的一部分）部位，他成功地为该患者实施了人类历史上首例胃部肿瘤切除术。即便在今日，食管癌与胃癌手术依旧是难度极高的外科技术挑战，而比尔罗特在难以借鉴前人经验的情况下，仅凭深厚的解剖学功底与精细操作便完成了此等壮举，其勇气与实力令人敬佩。

在比尔罗特之前，几乎无人涉足胃肠手术领域，而他凭借个人的探索，开创出多种全新手术方式，被誉为腹部外科的奠基人。与此同时，他还是一位极具魅力的导师，培养出大批优秀的学生，并通过撰写论文和专著毫无保留地传播外科学知识。直至今日，胃大部切除术的手术方式仍以“比尔罗特”命名，他也因此永载外科学的史册。

直面大脑：外科医生的极端考验

人体最神秘的器官莫过于大脑。对于外科医生来说，对大脑实施手术始终意味着巨大的风险与挑战。虽然钻颅术在原始社会已不罕见，但那是在医学尚处蒙昧阶段的尝试，几乎无法保障患者的生命安全。直到19世纪末，美国医生哈维·库欣的出现，才使脑部手术技术有了突破性进展，神经外科学迎来高速发展的时代。

库欣出身于医生世家，1895年毕业于哈佛大学医学院，获得医学学位。随后，他在哈佛大学附属麻省总医院实习，之后进入约翰斯·霍普金斯医院工作。32岁时，他被任命为该院外科副教授，全面负责涉及脊髓和大脑的手术。在漫长的职业生涯中，库欣几乎以一己之力推动了神经外科学的现代化进程。

在诊断方面，库欣开创了新的思路。在他之前，神经外科医生若不打开颅骨，便难以明确病变情况。库欣提出应从患者的临床症状入手进行诊断。例如，脑垂体瘤患者常出现肢端肥大，表现为手指、手掌异常增大。通过这些症状，医生可以在术前较为准确地推断肿瘤的性质与位置。正因为对神经系统肿瘤的细致研究，库欣建立了脑肿瘤的分级体系，对神经瘤、脑膜瘤等疾病进行了系统归类，这一体系至今仍是神经肿瘤学的重要基础。

在手术技术方面，库欣同样做出了巨大贡献。他发明了银夹止血法和分层缝合技术，并在术中使用生理盐水冲洗伤口以降低感染风险。他还首次在手术中持续监测患者血压，大幅降低了术中休克的发生率。1926年， 他与工程师合作， 将高频电凝技术应用于手术止血，使脑肿瘤切除手术中的出血量减少约80%，并为高风险患者提供了分次切除的可能性。20世纪初，脑部手术的死亡率高达90%，而库欣的一系列革新将这一数字降低至8%，使脑外科手术从“与死神擦肩”转变为可以被患者广泛接受的治疗方式。

经过多年临床实践和总结，库欣提出了神经外科手术的三个重要原则：精确的解剖定位、最小的组织损伤和全程的生命体征监测。这些原则成为现代显微神经外科学的理论基石。他对神经肿瘤的分类推动了世界卫生组织建立中枢神经系统肿瘤的分类体系；他引入的银夹止血法和高频电凝技术，至今仍在神经外科中使用并不断得到改进；他建立的病例分析模式，也成为世界各地顶尖神经外科中心沿用至今的学术传统。凭借这些贡献，库欣被尊称为“神经外科学之父”。

比尔罗特与库欣是外科学史上两位极具代表性的人物。他们分别在腹部外科与神经外科开创先河，而这些成就距今不过百余年。由此可见，虽然外科学历史悠久，但真正意义上的快速发展时间并不长。它是一门既古老又年轻的学科，正因其年轻，至今仍远未臻于完美。在发展的过程中，错误和挫折依然无法避免。

外科学的歧路：额叶切除术

千百年来，医生始终未能完全解释清楚精神疾病的发病机制，使得精神疾病的治疗一直相当混乱。20世纪上半叶，随着外科学的突飞猛进，一种非常激进的治疗方法被用于治疗精神分裂症，这就是额叶切除术。

神经外科医生之所以能想到这样的手术方式，很有可能是因为他们观察到了一些额叶损伤患者的特殊状态。额叶位于大脑的前部，负责包括思维在内的各种高级生命活动，因此额叶损伤患者会出现明显的性格和行为变化。

19世纪初， 带领俄军与拿破仑指挥的法国大军对弈的元帅库图佐夫，曾两次在战场上遭遇颅脑贯通伤，他却奇迹般地活了下来。这两次枪伤也对他的额叶造成了损伤，导致其思维异于常人。在莫斯科防御战中，几乎所有人都主张死守孤城，库图佐夫却提出了一个天马行空的想法。他力排众议，选择放弃莫斯科、保存实力， 以“ 空间换时间”将敌军引入腹地。结果， 拿破仑虽占领了莫斯科，却陷入补给枯竭与严寒交织的泥潭，法国军队的攻势在俄国的漫长冬季中土崩瓦解。

对于神经科学领域的研究者而言， 自从菲尼亚斯· 盖奇的著名案例揭示了额叶损伤可能影响人的性格和行为之后，他们逐渐意识到额叶在精神活动中的重要作用。1935年，葡萄牙医生安东尼奥·莫尼斯在一次学术会议上听取了猴子的额叶被切除后的一份相关实验报告， 受此启发， 他提出通过切断额叶与大脑其他区域的联系来治疗精神疾病。1936年，莫尼斯与外科医生阿尔梅达· 利马合作， 完成了第一例用于治疗精神疾病的脑部手术。这种手术方式被称为脑白质切断术，又名额叶切除术，其原理是破坏额叶与其他脑区之间的白质通路。莫尼斯宣称，他治疗的首批20 位患者中有14位症状得到缓解。正因这一成果，莫尼斯获得了1949年的诺贝尔生理学或医学奖，然而，这一奖项和治疗技术在后世备受争议。

在此之后，很多医生沿着莫尼斯的治疗思路不断改进额叶切除术。比如，美国神经学家弗里曼医生设计出了一种更加简单的手术方式，只需先对患者进行局部麻醉，然后医生用一种冰锥形状的手术器械插入患者的眼眶，再穿过颅骨，在其进入大脑5 厘米后，对额叶进行破坏，从而达到手术目的。

20世纪中叶，额叶切除术得到了广泛使用，除了用于精神分裂症的治疗外，一些医生还将其用于治疗抑郁症、焦虑症及儿童的行为问题。然而，这种手术并未让大多数患者获得新生，反而经常导致患者意识混乱、术后失语、智力下降，给患者及其家属造成了极大的伤害。美国前总统肯尼迪的妹妹罗斯玛丽·肯尼迪便接受了这种手术。手术后，罗斯玛丽的智力退化到了婴儿的状态，她的余生都需要在别人的照料下度过。

直到1954年，伴随着治疗精神疾病的药物更新换代，额叶切除术被迅速淘汰。直到20世纪70年代，大多数国家都立法禁止了这种手术。可以说，额叶切除术是外科学发展历程中一次惨痛的教训。直到今天，它依然提醒着每一名外科医生：开拓新的外科手术方式固然重要，但医生始终要把患者的利益放在首位。

从19世纪末到20世纪中叶， 外科学在多个领域都实现了跨越式发展，创造了许多改变医学格局的手术方式。与此同时，额叶切除术这样的惨痛教训也在医学史上留下了深刻警示。科学的进步不应以患者的痛苦为代价，任何新的尝试都必须建立在严格的科学验证和充分的伦理考量之上。外科医生不仅需要勇于探索的胆识，更需要以患者为中心的仁心。

【责任编辑】张小萌